ケアマネの皆さん、慣れなかった総合事業も普通に計画してますね。基本チェックリストで「自分が役に立つ人間だとは思わないですか？」なんて利用者さんに真顔で聞いていますか。さて訪問型サービスや通所型サービスを利用していて『月途中に入院した』『区分変更した』なんてこと起こりますよね。ケアマネ泣かせの日割り計算、一緒に見ていきましょう。ケースに合わせて理解できるようになります。介護予防サービスの日割計算も入れておきました。
総合事業とはなんでしたっけ
平成27年から「介護予防・日常生活支援総合事業」がスタートしましたね。平成29年4月には全国の事業所でサービスが開始されました。総合事業対象者と要支援1・2の方が対象です。利用するサービスのうち訪問型・通所型サービスを「総合事業」、それ以外を「介護予防サービス（予防給付）」と分けています。
総合事業
- 訪問型サービス：地域の実情にあったサービス内容を検討して市町村が指定した生活援助などを行うサービスです。
- 通所型サービス：地域の実情にあったサービス内容を検討して市町村が指定した運動やレクリエーションなどを行うサービスです。
介護予防サービスとは2種類あります
- 介護予防サービス・・
介護予防訪問入浴
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション
介護予防福祉用具貸与
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防居宅療養管理指導
介護予防特定施設入居者生活介護 - 地域密着型介護予防サービス・・
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
訪問型・通所型サービスの日割り計算になる場合
訪問型・通所型サービスは月額料金と回数料金があります。さまざまなケースで日割り計算が発生するのでケースごとに見ていきましょう。
※ただし、日割計算が行われる場合は月額包括報酬で算定する場合です。回数で請求できる場合はそのまま利用回数での請求となります。不安な場合は保険者に確認しましょう。
総合事業の日割り計算 計算方法
日額の単位数 × サービス算定対象日数 ＝ 単位数
日額の単位数とは総合事業の算定構造で月額・回数・日割の単位数が決められています。日割の単位数を使用。
サービス算定対象日数は起算日の決まりに従います。月の途中に開始した場合は、起算日から月末までの期間です。月の途中に終了した場合は、月初から起算日までの期間となります。後で詳しく説明しますね。
【解説】日割り計算のケース
利用の状態によって計算が決まります。区分変更ひとつとっても介護度が上がったり、下がったり、この場合はどういうふうに考えるのか迷うことも多いです。ルールを知ることで自信をもって算定できるようになります。ケースごとに見ていきましょう。
区分変更 要支援1⇔要支援2の場合と事業対象者⇒要支援の場合の日割
要支援1⇔要支援2の場合と事業対象者⇒要支援ともに変更があった日に起算日がきます。つまり区分変更申請を行った日から介護度が変わるからです。また終了する場合も同様となります。
要支援⇔事業対象者の場合も同様の解釈になります。
| 事業対象者 | 要支援 |
| 7/1～ 7/9 | 7/10要介護申請～ 7/31 |
| 事業対象者の 日割単位 | 要支援の日割単位 |
区分変更 要介護⇒要支援、要支援⇒要介護の場合の日割計算
要支援⇔要介護の変更の場合、日割の起算日は契約日・契約解除日となります。実際は区分変更申請日と居宅変更日も同日になると思われますが、契約日が優先されます。
要介護⇒要支援は契約日が日割開始、要支援⇒要介護は契約解除日が日割終了となります。事業対象者⇒要介護も契約解除日で日割終了です。
要介護⇔要支援の場合、要介護部分は普通の単位で算定、要支援と事業対象者の場合は日割単位がありますね。日割単位がある場合は日割計算を行うことになります。下の表を見てください。変更申請した7/10が契約解除日になっています。 要支援の利用開始日が8/12ですが契約日の8/10から日割計算が始まります。
| 要介護 | 要支援 | 要支援 | ||
| 7/1 | 7/10 | 8/10 | 8/12～8/31 | |
| 介護給付 | 日割計算 | 日割計算 | ||
| 変更申請 契約解除 | サービス 利用なし | 予防支援 契約日 | 利用開始 |
サービス事業所の変更の場合の日割計算
サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）の場合は日割計算になります。
ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除きます。
下の表ですとA事業所は契約解除日が10/12のため10/8までしか利用がないのにもかかわらず日割計算されます。B事業所の場合も10/15が契約日のため10/20からのサービス利用ですが日割計算は10/15から始まります。
| 10/12 | 10/15 | |||
| 契約解除 | 契約日 | |||
| A事業所サービス利用 | 利用なし | 利用なし | B事業所サービス利用 | |
| A事業所日割計算 | A事業所日割計算 | B事業所日割計算 | B事業所日割計算 | |
| 10/1 10/8 | 10/12 | 10/15 | 10/20 10/31 | |
| 利用終了 | 利用開始 |
事業所都合（休業など）の場合の日割計算
事業所の一時的な休業の場合は月額請求が可能ですが、休止期間を差し引いての請求もまた可能です。
月額請求を行う場合
| 総合事業利用 | 休業中 | 総合事業利用 |
| 月額包括報酬・・・・・・ | ・・・月額包括報酬・・・ | ・・・・・・月額包括報酬 |
| 12/1 | 12/10 | 12/17 12/31 |
| 休業開始 | 営業再開 |
下の表は休止期間を差し引いての請求、月額包括報酬を取らずに日割請求をする場合です。
| 総合事業利用 | 休業中 | 総合事業利用 |
| 日割計算 | 休業中 | 日割計算 |
| 12/1 | 12/10 | 12/17 12/31 |
| 休業開始 | 営業再開 |
事業開始（指定有効期間開始）・事業所指定効力停止の解除の場合は契約日が開始となります。
事業廃止（指定有効期間満了）は廃止・満了日が終了。事業所指定効力停止の開始は開始日になります。
| 日割計算 | 休業・廃業 |
| 12/1 12/9 | 12/10 12/31 |
| 指定効力の停止日 又は廃止日 |
利用者との契約の場合の日割計算
契約日で契約開始し、契約解除日で契約解除となります。月途中の場合は日割計算になります。
| 日割計算 | 日割り計算 | |
| 4/1 | 4/10 | 4/12 4/30 |
| 契約日 | 利用開始 |
契約した月の翌月からサービス利用を開始した場合はどうでしょう。契約しても実績がない月は請求しません。
| 利用なし | 月額包括報酬 | 月額包括報酬 |
| 5/25 5/31 | 6/1 | 6/5 6/30 |
| 利用契約 | 利用なし | 利用開始 |
介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護の場合の日割計算
介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護の退去の場合は退去日の翌日に開始となり、入居日の前日に終了となります。
ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除きます。
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 | 総合事業の日割計算 |
| 6/1 6/10 | 6/11 6/30 |
| 退去日 | 利用開始 |
介護予防小規模多機能型居宅介護の場合の日割計算
介護予防小規模多機能型居宅介護の契約解除日の翌日に開始、サービス提供日（通い、訪問または宿泊の前日に終了となります。
ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除きます。
| 介護予防小規模多機能型居宅介護 | 総合事業の日割計算 |
| 8/1 8/22 | 8/23 8/31 |
| 契約解除日 | 利用開始 |
介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護の入所の場合の日割計算
介護予防短期入所生活介護・介護予防短期入所療養介護（ショートステイ）利用の場合は退所日の翌日に日割計算が始まり、入所日の前日まで日割計算が行われます。
ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除きます。
| 総合事業の日割計算 | ショートステイ利用 |
| 11/1 11/25 | 11/26 11/30 |
| 入所日 |
| 起算日 | 起算日 | |||
| 10/1 10/10 | 10/15 10/31 | |||
| 日割計算 | ← | ショートステイ | → | 日割計算 |
| 10/11 | 3泊4日 | 10/14 | ||
| 入所日 | 退所日 |
公費適用の場合の日割計算
公費適用の有効開始日から開始、有効期間終了日で終わります。公費というと生活保護が考えられますが、他にも対象となるケースがあるので注意しましょう。次の「生保単独から生保併用の場合の日割計算」を参考にしてください。
生保単独から生保併用の場合の日割計算
生活保護の方が６５歳になって被保険者資格を取得した場合には資格取得日より日割り計算が始まります。生活保護から被保険者の資格を取得すると被保険者番号が変わりますね。生活保護の場合「H」がつく被保険者番号で便宜上登録して事務作業を行います。同じ人でも被保険者番号が違うので日割計算をすると考えると分かりやすいですね。
| 生活保護単独 | 生活保護併用 |
| 4/1 4/15 | 4/16 4/30 |
| 日割計算 | 日割計算 |
| 有効期間終了 | 資格取得日 |
| 10割介護扶助 | 9割介護保険、1割介護扶助 |
月途中での入院の場合
月途中で入院し、その月のうちに退院した場合は月額で請求します。利用者との契約を解除したわけではないという解釈ですね。前出の「利用者との契約の場合」を参考にしてください。入院したことで契約を解除した場合は日割計算になります。また契約の解除を行い日割計算を行った場合、解除日が分かるようにしておくことが必要になります。
| 総合事業利用 | 入院中 | 総合事業利用 |
| ← 月 額 | 包 括 | 報 酬 → |
| 9/1 | 9/7 9/20 | 9/30 |
| 入院日 退院日 |
月の途中で転入・転出した場合
転居などで保険者が変わることもあります。月途中の転入・転出の場合は日割計算は行わずに双方の保険者で月額包括報酬の請求が可能となります。
| A市サービス利用 | A市転出 | B市転入 | B市サービス利用 |
| 11/1 11/10 | 11/15 | 11/20 11/30 | |
| ← A 市 | 月 額 | 包 括 | 報 酬 → |
| ← B 市 | 月 額 | 包 括 | 報 酬 → |
介護予防ケアマネジメント費は日割計算しない
- 介護予防ケアマネジメント費は日割計算は行いません。
- 月の途中で予防の居宅介護支援事業所が変更される場合もありますね。A事業所からB事業所に変更した場合はB事業所のみが月額包括報酬の算定をすることになります。ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除きます。
- 月の途中で区分変更申請を行い要介護度に変更がある場合は月末の要介護度に応じて算定を行います。
- 月の途中で転居などで他の保険者に転出することもあります。A市からB市に転出する場合ですね。A市とB市両方の保険者において月額包括報酬の算定ができます。A市とB市では同じ方でも違う被保険者番号になりますから。
- 月の途中で生保単独から生保併用へ変わる場合、生保単独と生保併用双方で月額包括報酬の算定ができます。生保単独から生保併用の場合も被保険者番号が変わりますね。
日割計算用サービスコードがない加算及び減算
- 日割計算のサービスコードがない加算や減算は日割計算を行いません。
- 月の途中で事業所の変更がある場合は変更後の事業者のみが月額包括報酬の算定をします。ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除きます。
- 月途中で要介護度に変更がある場合は月末の介護度に応じた加算・減算で報酬を算定します。
- 月の途中で、利用者が他の保険者に転出する場合は、それぞれの保険者において月額包括報酬
の算定を可能とします。 - 月の途中で、生保単独から生保併用へ変更がある場合は、生保併用にて月額包括報酬の算定を
可能とします。
まとめ
総合事業の日割計算がよく分からない人は多いですね。もしくはよく分からずに間違えて算定している場合もあるのではないでしょうか。日割計算が行われるのは月額包括報酬で請求される部分です。
総合事業は「総合事業」と「介護予防サービス（予防給付）」があり、介護予防サービスは介護予防サービスと地域密着型介護予防サービスがあります。
総合事業の日割計算方法は日額の単位数 × サービス算定対象日数 ＝ 単位数
日割計算のケースごとにルールが決まっています。区分変更により介護度が変わる場合、サービス事業所が変わる場合、事業所の休業、月途中の利用者との契約発生の場合、契約日が日割計算に関わってくることが分かりました。介護予防特定施設入居者生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・介護予防短期入所生活介護・介護予防短期入所療養介護の場合は契約日・入所日の前日など利用するサービスにより日数が変わります。公費適用の場合、生保単独から生保併用の場合、月途中での入院・転入・転出の場合など知っていなければいけないことが多いですね。
その他、日割計算を行わない場面も参考に付け足しました。
