主任ケアマネでお仕事をしているボッチと申します。月1回の請求作業はケアマネにとってストレスの大きい仕事です。さて介護保険だけでも大変なのに生活保護が登場するとプレッシャーかかりますね。今回はみなし2号の方が誕生日で65歳になった場合に請求がどうなるのかを書きます。
みなし2号から第1号被保険者への変更
みなし2号の方が65歳になると第1号被保険者になります。第1号被保険者に変わることで請求作業にも気をつけます。
みなし2号って何
みなし2号とは40歳以上65歳未満の特定疾病に該当し、医療保険に入っていない人です。介護サービスが必要と判断され介護扶助によりサービスを利用しています。みなし2号については下の記事に詳しく書いていますので参考にしてください。
被保険者番号が変わる
みなし2号から1号被保険者になると介護保険証が交付されます。介護保険証には被保険者番号が記載され、この被保険者番号で管理されるのです。
被保険者番号がどう変わる
みなし2号では保険者から仮の被保険者番号がつけられます。保険者によって被保険者番号のパターンは違うのですが「H」が頭につくことが多いようです。
被保険者番号が変わると
同じ人なのに被保険者番号が2つです。はたとパソコンの前で動きが止まりました。何をどうすればいいかと。サービスは被保険者番号が変わろうが利用は継続しています。介護サービスの請求は月単位です。これが区分変更ならば介護保険情報を更新します。その場合は被保険者番号は同じです。被保険者番号が2つの場合、他の保険者に転出したときです。被保険者番号は変わりますね。月途中で転居の場合を知りたい方は下の記事を参考にしてください。
被保番はいつ変わるのか
被保険者番号はもちろん65歳の誕生日に変わるでしょうと思うところですね。介護保険には「起算日」という言葉がでてきます。「起算日」とはこの日から「数えなさいよ」いう日が決められています。
変更には起算日のルールがあります
起算日の決まりを見ましょう。起算日を間違えてしまうと返戻になります。
月額報酬対象サービス（日割サービスコードがない支援費などは除く）
| 月途中の事由 | 起算日※ | |
| 開始 | 公費適用の有効期間開始 | 開始日 |
| 開始 | 生保単独から生保併用への変更 65歳になって被保険者資格を取得した場合 | 資格取得日 |
| 終了 | 公費適用の有効期間終了 | 終了日 |
介護保険では第2号被保険者になるのは40歳の誕生日の前日となっています。そのことから第2号被保険者から第1号被保険者になるのは65歳誕生日の前日になります。
月額報酬対象サービス（日割サービスコードがない支援費や加算）
- 日割のサービスコードがないので、日割は行いません。
- 月途中で事業者に変更がある場合（居宅変更）は、変更後の事業者のみ月額包括報酬の算定を可能とします。
※ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する（住所が変わる）場合を除きます。それぞれの保険者で月額包括報酬の算定を可能とします。 - 月途中で、要介護度に変更がある場合は、月末における要介護度に応じた報酬を算定します。月途中の区分変更はこちらの記事を参考にしてください。
- 月途中で、利用者が他の保険者に転出する場合は、それぞれの保険者において月額包括報酬の算定を可能とします。
月途中の誕生日、資格喪失日とは
- 7月2日誕生日で65歳になる場合
資格喪失日は誕生日前日の7月1日になります。
7月3日～7月31日が誕生日の方も同様に考えます。 - 7月1日誕生日で65歳になる場合
資格喪失日は誕生日前日が6月30日になります。
1日の誕生日だけが資格喪失日が前月末日になります。
参考：資格取得日について
みなし2号から1号被保険者にかわると何が違う
利用しているサービスが同じなのだから「みなし2号」とか「第1号被保険者」とか関係なく請求してしまえばいいのにとはいきません。
給付の内容が変わります
給付内容について考えると「みなし2号」と「第1号被保険者」の違いがよく分かります。介護保険のみの場合は給付率が90～70％でほかが利用者負担です。
介護扶助の費用負担
| 被保険者 | 負担割合 |
| 第1号被保険者 65歳以上生活保護 | 介護保険90％ 介護扶助10％ |
| 第2号被保険者 医療保険加入の2号の 生活保護 | 介護保険90％ 介護扶助10％ |
| みなし2号 医療保険未加入の 2号の生活保護 | 介護扶助100％ |
別請求の必要が出てくる
前項の費用負担の表のように「介護保険」と「介護扶助」の割合となります。何が問題かというと介護保険と公費（介護扶助）の財源の違いから別請求の必要が出てきます。
| 種 類 | 財 源 |
| 介護保険 | 税金50％（国・都道府県・市町村） 保険料50％ |
| 介護扶助 | 税金100％（国3/4・地方自治体1/4） |
みなし2号 月途中の変更ならば請求はどうなる
月初めに変更となる場合は問題ないのですが、やはり月途中ですよね。今まで説明してきたことを踏まえて請求に行きましょう。変更日は介護保険証で確認しましょう。
1人で2枚の利用票
請求は「みなし2号」と「第1号被保険者」の二つの部分で行います。同じ人ですが被保険者番号が2つあることから別請求になります。したがって利用票も提供票も2枚作成します。
保険変更を行う
区分変更の場合は更新認定を行いますが、みなし2号から第1号被保険者になると被保険者番号が変わります。別人として考えましょう。介護ソフトでは「保険変更」や「修正」を行い介護保険情報を追加します。介護保険の有効期間、公費の有効期間を入力を間違いなく行うことが必要です。変更日で「みなし2号」と「第1号被保険者」の部分の利用票・提供票ができます。
月途中で65歳になった生活保護受給者は給付管理票が2枚
給付管理も「みなし2号」と「第1号被保険者」の部分で2枚の給付管理票が必要です。
- 居宅事業所側の請求は「H」ではじまる被保険者番号で給付管理票とサービス計画費請求明細書を作成します。
- 65歳になり第1号被保険者の被保険者番号で給付管理票とサービス計画費請求明細書を作成します。
サービス事業所側はサービス明細書が「H」からはじまる番号と第1号被保険者の被保険者番号の2枚となります。
みなし2号が65歳になったときの居宅届
さいごに注意点があります。みなし2号が65歳になって第1号被保険者になるので居宅届が必要になります。居宅届が出ていないとエラーになります。じつは居宅届を出す必要がないと思っていたために痛い目にあったのです。
参考：居宅サービス等の届出について
居宅変更になるケースは他にもあります
月途中に居宅から小規模多機能に変わる場合や月途中に区分変更をかけ要介護⇔要支援の変更がある場合は居宅変更の届が必要です。
まとめ
月1回しかないのでなかなか覚えられないというか「何やってるのか分からない」日々が長かったように思います。ミスに気づかず請求が途中で止まると異様な緊張感がはしります。まして返戻なんてとんでもないですね。
- みなし2号は40歳以上65歳未満の特定疾病に該当し、医療保険に入っていない人です。65歳になると第1号被保険者になります。
- みなし2号の被保険者番号は地域にもよりますが「H]がついた番号になります。第1号被保険者になると別の被保険者番号がつけられます。
- 被保険者番号の変わるタイミングに注意しましょう。65歳の誕生日の前日が資格喪失日です。日割サービスコードがあるものは適用されます。
- みなし2号のから第1号被保険者に変わることで費用負担が変わります。月途中であれば請求は保険変更を行います。利用票も給付管理票も2枚ということです。
