請求時に事業所の間違いに気づかず事業所の実績にあわせて請求してしまいました。過誤請求となるのですが、返戻ではないのか、過誤と返戻の違いは何かなど理解していることが必要です。この記事ではケアマネに必要な過誤請求について詳しく書いています。最後まで読むことで過誤請求の処理方法が分かるようになります。
過誤請求になると言われた
月はじめに返戻や保留の連絡が来るとケアマネはゾッとしますね。毎月何も返戻されないでほしいと祈っています。
返戻にはならないと言われた
事業所から連絡があり、過去の請求に間違いが見つかったと言われました。返戻になると思いきや事業所の実績とケアマネの実績が合っていたので支払いが決定しています。支払いが決定していたり、請求が済んでしまったりした場合は過誤になります。
過誤とはどういうこと？
普段の生活で「過誤」という言葉は使いませんね。言葉の意味は「あやまち。やり損じ。あやまり。」です。介護保険では 国保連に対して行った介護給付費の請求で、支払決定されたものを取り下げることを 「過誤」いいます。 実際のサービス提供実績と異なった内容で請求し支払決定されたものは、一度請求を 取り下げて正しい内容で再請求します。
通常の請求以外には3つの請求がある
介護請求で間違えたとき、間違いの内容が同じようでも請求処理の方法が違う場合があるので覚えましょう。
通常以外の3つの請求とは
月に一度の請求作業です。なかなか覚えられず、請求担当者でないと真剣に向き合えないものです。請求担当がいなくなり急に自分が行う係になった場合慌ててしまうものです。普段から少しずつ覚えていきましょう。
月遅れで請求する
当月利用があったが、認定がおりていない場合や保険者の登録が間に合わない場合に保留にします。翌月月遅れで請求します。月遅れになるかどうかはケアマネが判断して月遅れになる利用者さんが利用していたサービス事業所に連絡を入れます。
返戻からの再請求
毎月10日までに先月の実績を国保連に送る通常の請求を行ったあと何らかの不備がみつかり報酬が支払われないという連絡が返戻です。次の請求で間違いを直して再請求します。
過誤請求
返戻が支払い前なのに対して過誤は支払いが決定してしまったあとに間違いが見つかったものです。間違った介護給付費などを取り下げして請求前の状態にします。
過誤請求の流れ
過誤請求の大まかな流れを知っておきましょう。そのうえで過誤申請を行うことが必要です。
過誤請求の流れ解説
- 事業所が請求の間違いを発見、保険者へ過誤申立書を提出します。
- 保険者は国保連に過誤のデータを送信します。
- 国保連は過誤の決定を行い、介護給付費過誤決定通知書で事業所と保険者に通知します。
- 過誤決定通知を受けた事業所は正しい請求を行います。
過誤請求の注意点
- 審査決定済みの請求に対して請求を取り下げ、正しく再請求することです。
- 過誤請求は請求明細書単位で行われるので、間違えた「利用日数だけ」「加算だけ」を取り下げることはできません。
- 支払いについては国保連で過誤処理される月の翌月支払額から取り下げ金額が相殺されます。
- 相殺金額が翌月支払額よりも多いとマイナスになるので、事業所は国保連に支払いが発生します。
過誤申請できないものがある
- 返戻になった請求→再請求します。
- 請求漏れ→月遅れ請求にしましょう。
- 請求していないものは過誤申請できません。
過誤請求の2つの種類
過誤請求には2つの種類があります。「通常過誤」と「同月過誤」です。「同月過誤」は通常ではない例外的な過誤です。
1.通常過誤
請求済みの間違いを取り消して再請求します。再請求が過誤処理月の翌月以降となり準備の時間ができます。
2.同月過誤
例外的な過誤処理で過誤処理月に再請求します。どんな場合に同月過誤になるかは、「指導監査等で返還が発生した 」場合や「たくさんの過誤が判明した」場合となります。事前相談が必要です。同月処理になるためには10日までに提出します。（保険者によって違います。）
過誤の種類と支払いの違い
通常過誤と同月過誤の違いは支払いの違いになります。保険者によって過誤申立書の提出期限や用紙が違います。
過誤の種類と流れ
| 通常過誤 | 同月過誤 | |
| ～□月10日 | 過誤申立書の提出 | |
| 再請求 | ||
| ～□月15日 | 過誤申立書の提出 | |
| □+1月 | □月審査決定分－取下金額 | □月審査決定分－(取下金額)+(再請求額) |
| 再請求 | ||
| □+2月 | □+1月審査決定分+再請求額 |
過誤の提出先・過誤申請書
過誤申請の申請先は保険者となります。保険者により申請書があるので注意しましょう。
過誤申請の申し立てコード
事業所の種類の申立コード
申立事由コードは4桁です。前の2桁が事業所の種類を表し、後ろの2桁が内容を表しています。
| 申立(事業所)コード | 事業所種類 |
| 10 | 訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ 居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・ 夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） 小規模多機能型居宅介護（短期利用） 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期 利用以外） 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期 利用） |
| 11 | 介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・ 介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・ 介護予防居宅療養管理指導・ 介護予防通所介護・介護予防通所リハ・ 介護予防福祉用具貸与・ 介護予防認知症対応型通所介護・ 介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以 外） 介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用） |
| 21 | 短期入所生活介護 |
| 22 | 老人保健施設型短期入所療養介護 |
| 23 | 病院療養型短期入所療養介護 |
| 24 | 介護予防短期入所生活介護 |
| 25 | 介護予防老人保健施設型短期入所療養介護 |
| 26 | 介護予防病院療養型短期入所療養介護 |
| 40 | 居宅介護支援 |
事由コード
申し立てコードの後半2桁は申立内容になっています。
| 申立コード | 申立内容 |
| 02 | 請求誤りによる実績取下げ |
| 09 | 時効による保険者申立の取下げ |
| 12 | 請求誤りによる実績取下げ （同月） |
| 42 | 適正化による保険者申立の取下げ ・その他 |
| 43 | 適正化による保険者申立の取下げ ・ケアプラン |
| 44 | 適正化による保険者申立の取下げ ・給付費通知 |
| 45 | 適正化による保険者申立の取下げ ・医療突合 |
| 46 | 適正化による保険者申立の取下げ ・縦覧点検 |
| 47 | 適正化による保険者申立の取下げ ・給付実績 |
| 49 | 適正化による保険者申立の取下げ （同月） |
| 99 | その他の事由による実績の取下げ |
介護保険 生活保護 過誤請求
生活保護の方の過誤はどうすればいいのでしょう。併用の方と単独の方で申立先が変わります。
- 介護保険併用の方は保険者へ申し立てします。
- Hが付く生活保護単独の方は福祉事務所に申し立てを行います。
みなし2号の介護請求についてはこちら
介護保険 過誤請求 時効
過去の請求で間違いを発見した場合、時効があります。保険給付を受ける権利は2年で時効となります。
介護保険法第200条抜粋
(時効)第200条 保険料、納付金その他この法律の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、二年を経過したときには、時効によって消滅する。
2 保険料その他この法律の規定による徴収金の督促は、民法(明治二十九年法律第八十九号)第百五十三条の規定にかかわらず、時効中断の効力を生ずる。
過誤請求 Q&A
各保険者でＱ＆Ａを出しています。代表的なものを抜粋しますが、心配な場合は保険者への確認が必要です。
Q.過誤処理が終了したことはどのようにして確認できますか？(福岡県）
A.連合会での過誤処理終了後、翌月初めに『介護給付費過誤決定通知書』として事業所へ通知します。
Q.過誤をした場合、事業所への支払額はどうなりますか？(福岡県）
A.過誤処理をした月の審査決定額から過誤調整額を差し引いた金額が支払決定の金額となります。連合会から通知する『介護給付費等支払決定額内訳書』で確認してください。過誤金額が審査決定金額を上回った場合、事業所への支払額がマイナスになります。この場合、連合会からの請求に基づき指定する期日までに現金一括でお支払をいただくことになります。
過誤金額が大きい場合や過誤申立件数が多い場合には、事前に保険者に相談の上処理を進めてください。
Q.(サービス事業所)生活保護の情報を入力せずに請求し、保険給付(9割分)が決定した場合(福岡県）
A.生活保護に係る介護報酬（1割分）のみを遅れて請求することはできません。該当保険者へ過誤の申立をして、過誤処理終了後に正しい内容で再請求してください。
Q.(居宅支援事業所)サービス計画費を過誤した場合の再請求(福岡県)
A.サービス計画費のみ再請求をしてください。給付管理票の提出は必要ありません。給付管理票の内容に変更がある場合は、給付管理票の作成区分を「修正」として提出してください。
Q.(サービス事業所・居宅支援事業所)請求明細書・給付管理票ともに誤って決定している場合(福岡県)
A.サービス事業所から該当保険者へ過誤の申立をして、過誤処理終了後、居宅支援事業所から給付管理票の修正を提出してください。その後、サービス事業所から再請求をしてください。
※「過誤処理」と「給付管理票の修正」は同月にはできません。（給付管理票がANN7エラーとなります）
Q.事業所番号がサービス提供当時と現在では違います。(神戸市)
A.サービス提供当時の番号を記入してください。また、再請求をする場合もサービス提供当時の番号で再請求を行ってください。
再請求の対応が困難な場合は、国保連へ相談してください。
Q.再請求はどのような形式で提出するのですか？(神戸市)
A.いわゆる「月遅れ請求」と同様に、通常の請求と一緒に提出してください。詳細は、国保連へお問合わせください。
Q.再請求を行いましたが、また間違いをしていました。再度、過誤申立はできますか？(神戸市)
A.可能です。ただし、提出時期についてはご注意ください。また、処理誤りを防ぐためにも、過誤申立書には「再請求分の過誤申立である」旨を書き添えて、提出をお願いします。
Q.他保険者（市区町村）の過誤申立書様式で提出した場合(高知市)
A.原則，受付できません。
※用紙は保険者によって違います。間違えないようにしましょう。
Q.同月過誤処理依頼書に提出期限が毎月５日までとあるが、５日が土日祝の
場合はどうすればよいか。(埼玉県)
A.５日が土日祝の場合は、前営業日までに御提出ください。
※保険者によって締め切りが違います。気をつけましょう。
過誤の実際 体験談
いろいろ調べても体験してみないと本当に理解したとは言えません。待ちに待った「過誤」をついに体験しました。
提供票を間違えた
令和5年7月分の請求を8月に行いました。間違えたのは私でした。訪問リハビリの1回が20分で×2の40分入ります。提供票では「2」と入力するところを「1」と入れて事業所に渡してしまいました。
実績を間違えた
ふつうはケアマネが渡した提供票の間違いに事業所側で気がつくのですが、そのままの単位で実績が上がりノーチェックでケアマネも請求作業をしていました。事業所も居宅も気づかずに請求が終了、8月になってから事業所側が利用者さんへの請求を行う段階で気づきました。
過誤申請は事業所が行った
事業所と居宅の請求金額が同額のため返戻にはなりません。事業所側で過誤申請を行うことになりました。居宅側は支援費は間違っていないので修正です。
修正のタイミングが分からない
10月になり連絡がないので事業所側に問い合わせすると過誤申請がまだで11月10日に提出すると言うのです。さらに待って事業所側から連絡、居宅は1月10日に請求時に修正しました。利用者さんは訪問リハビリのほかに訪問入浴も利用していましたが訪問入浴に対しては何も影響なしでした。
まとめ
- 請求間違いが見つかり「過誤」といわれても大丈夫です。落ち着いて処理しましょう。返戻との違いは支払いが決定しているかどうかになります。
- 毎月の請求作業の他に「月遅れ請求」や「返戻からの再請求」を行っていますね。過誤の場合は申請後に過誤の決定通知が来てから月遅れ請求のように処理します。
- 過誤請求は支払い決定しているものに対して行います。また過誤は請求明細書単位で行われるため、間違った部分だけを過誤申請することはできません。
- 過誤請求には「通常過誤」と「同月過誤」の2つがあり、「同月過誤」は例外的に行うものです。例外的とは「指導監査等で返還が発生した 」場合や「たくさんの過誤が判明した」場合となります。
- 「通常過誤」と「同月過誤」は申立や再請求のタイミングが異なります。保険者により提出日が違うので保険者に確認して行いましょう。
- 生活保護単独の方の過誤は福祉事務所に申し立てを行います。過誤請求の時効は2年です。
- 過誤請求についてもご当地ルールがあるので保険者に確認してから行うようにしましょう。
