新人ケアマネ時代に通院乗降の計画を立てるにあたり悩みました。呼び名も「通院乗降」「介護タクシー」です。また訪問介護事業所から「その利用者さんは身体になるから。」といわれ、他のケアマネから「自費の介護タクシーにしなさい。」などいわれて混乱しました。ここでは通院乗降について説明します。
通院乗降とは
訪問介護事業所の仕事には3種類の仕事があります。「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」です。「通院等乗降介助」は通院などの外出支援をおこなうことです。
通院等乗降介助
各介護サービスについて
要介護者である利用者に対して、通院等のため、指定訪問介護事業所の訪問介護員等が、自らの運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続、移動等の介助を行うサービス
通院等乗降介助を利用する場面
- 要介護の利用者さんやご家族が通院したいが運転できる家族がいない
- 車椅子を利用しているので自家用車では難しい
- ご家族が仕事でどうしても病院に連れていけない
はじめて訪問介護のプランを入れる場合は初回加算を忘れないようにしましょう。
通院等乗降介助を利用する条件
- 要介護1～5の要介護認定を受けていること（市町村によっては要支援者も似たような支援を行っている場合もあります。）
- 介護支援専門員が通院等乗降介助が必要であると判断し、プランを立てていること
介護タクシーとは
訪問介護の通院等乗降介助とはいわゆる介護タクシーのことですが、介護保険ではない介護タクシーもあることから分かりにくくなっています。
そもそも介護タクシーとは何でしょう？
- 介護タクシーと呼ばれることが多いのですが、正式名称ではありません。介護タクシーは「通院等のための乗車または降車の介助」を、訪問介護サービスとして提供します。介護タクシーのドライバーは「普通自動車二種免許」と「介護職員初任者研修」を取得しています。車両台数が5台以上は「運行管理者」が必要など、開業するためには許可申請が必要です。
介護タクシーの社名が入った車両（介護タクシー許可車両）と自家用有償運送の許可車両があります。 - 介護保険ではない介護タクシーのことを福祉タクシーと呼ぶことが多いのですが、これも正式名称ではありません。許可を受けた一般乗用旅客自動車運送事業者が、一般タクシー事業者として福祉自動車を使用して行う運送や、障害者等の運送に業務の範囲を限定した許可を受けた事業者が行う運送です。
介護タクシーの料金はどうなっていますか？
介護タクシーの料金ですが、介護保険の部分とタクシーの運賃の部分があります。担当のケアマネジャーが管理するのは介護保険の部分のみで、ご本人に請求が行くときは両方を合わせたものが請求金額になります。契約の際に料金表が提示されているはずです。
通院の他の利用
通院のほかに
・本人自身でなければならない調整（メガネ・補聴器等）や買い物
・預金の引き下ろし
・選挙投票、公共機関における日常生活に必要な申請や届け出
など
片道のみを介助でも利用できますか？
介護タクシーの利用は片道の利用も可能です。
家族が行きに自家用車で連れて行ったが、仕事があるために帰りが対応できないときなどに利用することができます。
歩行困難な利用者の車椅子の準備
事業所によって違うので確認が必要です。普段から利用している車いすやリクライニング車椅子がある場合は使い慣れているものがいいと思われます。介護タクシーの大きさや形によってリクライニング車椅子が収まらないときがあるので注意が必要です。
普段は歩行できている方が急に体調をくずして歩けなくなった時などは、車椅子を介護タクシーの事業所で用意してもらえると助かります。
介護タクシーに家族が同乗
認知症で主治医と会話ができない利用者さんの場合、家族が受診に付き添い療養の注意や薬の変更を聞きます。車いすの利用者さんが介護タクシーを利用、ご家族が自分の車で来ることもあります。でも運転免許のない方だったらどうしますか？介護タクシーに同乗していただくことになります。市町村によっては届が必要です。市町村に確認しましょう。
通院介助が身体介護になる場合があります。
- 「通院等乗降介助」︓運転するヘルパーが乗⾞・降⾞時の介助を必要とする場合に適用されます。受診の手続きと移動の介助を行います。
- 「身体介護」︓通院等乗降介助だけでは⼗分でない場合に適用されます。⾝体状況的に、⾞中も含めて介助が必要である場合に算定します。通院等乗降介助の前後に連続して⾏われる外出に直接関連しない身体介護（⼊浴介助・食事介助等）が30分以上ある場合は「身体介護」の算定になります。
院内介助、基本的には病院が行うことになっています。
院内では基本的には病院が行うことになっています。病院にボランティアの方がいる場合は助かるのですが、実際には一人で受診できない方を病院に一人残して病院スタッフに任せるのが危険な場合があります。自走できない車椅子の方や認知症で常に見守りが必要な方、一人でトイレに行くことができない方などは、担当のケアマネジャーが適切なケアマネジメントを行った上で身体介護を利用することができます。心配な場合は必ず保険者に確認しましょう。
実際の通院等乗降介助のながれ
- 本人・家族から相談を受けます。
- 通院等乗降介助の必要性を認めます。
車いす乗車か手引き歩行が可能か、会計は誰がするか、トイレにひとりで行けるかを確認します。 - 訪問介護事業所を探す。情報を提供します。
料金はサービス事業所に説明してもらいます。 - サービス担当者会議を行います。
定期の通院の他、臨時の対応なども話し合います。 - サービスを利用します。
入退院時の通院等乗降介助
令和3年度から入院時・退院時の通院等乗降介助が認められるようになりました。
各市町村の院内介助の判断
各市町村の判断を例として挙げておきます。
【福島県】
○ 通院介助の算定において、アセスメントやサービス担当者会議において院内介助の必要性が明確にできれば、算定できるか。（認知症による徘徊がない場合でも、他の周辺症状のため見守りが必要と判断した場合等）
→ 可能です。【横浜市】
○ 質問内容
身体介護の通院・外出介助及び通院等乗降介助を行う場合の院内介助について、介護報酬が算定できるのはどのような場合か。
○ 回答
院内介助は、原則、病院のスタッフが行うべきですが、病院のスタッフが対応することができない場合で、ケアマネジャーがケアプランに必要性を位置付けて実施する場合については、例外的に算定できます。その場合は、ケアマネジャーが単独で判断するのではなく、主治医等の意見を踏まえ、サービス担当者会議で協議するなど、その必要性については十分に検討するとともに、検討した内容を記録等に残しておく必要があります。
なお、院内介助を病院のスタッフが対応できるかどうかの確認については、病院の地域連携室等に相談するなど、適切な方法をとるようにしてください。医師等からは文書を出してもらう必要はありませんが、確認した内容は必ず記録に残してください。【神奈川県藤沢市】
○ 院内介助は医療保険で提供されるべきサービスです。サービスを提供する前に病院側と院内介助の必要性について調整してください。なお、調整の結果として病院の医師等に院内介助の依頼書等を書いていただく必要はありません。
調整の結果、例外的に「単なる待ち時間」を訪問介護としてケアプランに位置づける場合には、次の①、②を満たす場合にあくまでもケアマネの判断により、位置づけることになります。
①利用者の心身の状況を勘案して…。
・そのヘルパーが訪問介護を実施しないと利用者が精神的に不穏になる。
・目が不自由、耳が不自由等
→ケアマネとして、心身の状況を十分に把握している。
→いわゆるケアプランにその理由付けがされている。
②利用者の自立生活支援に繋がる。
・サービス担当者会議等で設定（確認）している「自立生活支援」に繋がる目標等に院内介助がどういう役割を果たすか、明確になっている。【大阪市】
○ 以下の確認ができた場合に対応が可能とします。
１ 院内介助が必要な状態であることを確認する。
利用者の状態とどのような内容のサービスが必要であるかを明確にすること。
２ 院内介助が必要な状態である場合、受診先の医療機関に院内介助の体制があるか否かを確認する。
院内介助の体制がない場合、その旨を居宅介護支援経過に記録する（対応できない理由、必要なサービス内容。「院内介助が必要」だけの記録では不十分）
３ １、２の状況をもって、サービス担当者会議で検討した結果、利用者の状態等から院内での介助が必要であることの判断がなされた場合、サービス担当者会議の記録にその旨を明記すること。【大阪府羽曳野市】
○ 通院介助についての留意事項
※ 通院介助における院内介助については、原則、院内スタッフにおいて行われるべきものです。通院介助において、他科受診等があり、その移動に介助が必要な利用者であり、医療機関に院内スタッフでの対応の可否を確認した上で、院内スタッフでの対応が出来ない場合のみ、実際に介助を行った時間（他科受診がある場合等の移動における介助、トイレ介助等）を算定します。（院内スタッフでの対応が出来ないからといって、身体介護を算定できるものではありません。あくまでも利用者の状況によって必要かどうかを判断した上で、院内スタッフでの対応が出来ない場合についてのみ実際介助を行った時間について算定するというものです）。【大阪府枚方市】
○院内介助について
原則として、医療機関のスタッフで対応すべきものですが、適切なケアマネジメントを通じて、具体的な院内介助の必要性が確認されている場合には例外的に算定となります。
≪必要なプロセス≫
①利用者の心身の状況から院内介助が必要な理由の把握
②具体的な介助内容（移動介助等）と所要時間
③当該医療機関等においては、当該医療機関のスタッフによる病院内の介助が得られないことが確認された経緯（何時、誰に、確認した内容）
…必ずしも医師への確認は必要ありません。（医事課・看護部等で可）
これらを居宅サービス計画に記載してください。【宮城県柴田郡柴田町】
○院内の介助は、介護保険の対象となりません。しかし、個々の身体・精神状況により、どうしても必要と判断した場合は、アセスメントシートに課題分析をした上でサービスを提供します。課題分析の内容は、①医療機関の院内介助の体制の有無、②精神・身体状況（介助や見守りが必要か）、③家族等の介護体制（家族等の援助があるか）の３点です。居宅サービス計画書には、必要と判断した理由を記入してください。
Q&A通院介助
さまざまなケースについてQ&Aを載せておきます。
遠距離の通院介助の拒否
Q. 遠距離にある病院等ヘの通院外出介助の申込であることをもってサービス提供を拒否することは、正当な拒否事由に当たるか。
A. 居宅サービス運嘗基準第9条で指定訪問介護事業者は正当な理由なくサービス提供を拒否してはならないこととされているが、サービス提供を拒否することのできる正当な理由がある場合とは、①当該事業所の現員からは利用申込に応.じきれない場合、②利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外にある場合、③その他利用申込者に対し自ら適切な指定訪問介護を提供することが困難な場合、とされている(居宅サービス運営基準解釈通知第3－3 (2))。したがって、単に遠距離にある病院等ヘの通院外出介助であることを理由としてサービス提供を拒否した場合、居宅サービス運営基準第9条に違反する。
介護タクシーの相乗り
Q. いわゆる介護タクシーが要介護者に対して通院・外出介助を行う場合に、運転手兼訪問介護員が数人の要介護者宅を回り、「相乗り」をさせて病院等へ移送し、介助を行うことは可能か。
A. 訪問介護サービスは、介護保険法上「居宅において」行うこととされていることからも明らかなように、利用者の居宅で、訪問介護員が利用者に対して1対1で提供するサービスであり、通所介護や施設サービスなどのように複数の利用者に対して集団的なサービス提供を行うものではない。
質問のような形態は、乗車・降車場面では利用者と訪問介護員とが1対1となっているようではあっても、運転中も含めた一連のサービス行為の中では集団的なサービス提供が行われているものであり、このようなサービスの一部のみを捉えて、訪問介護サービスに該当するものとはいえない。
※通院等乗降介助の相乗りについては、老企36号により「乗降時に1人の利用者に対して1対１で行う場合には、それぞれ算定できる。なお、効率的なサービス提供の観点から移送時間を極小化すること。」とされている。特例居宅介護サービス
Q. タクシー会社が行う訪問介護の通院・外出介助に対し、特例居宅介護サービス費を支給する場合の「市町村が必要と認める場合」の支給要件として、例えば「車への乗降又は移動に際し、リフト付の特殊な車輌でなければ通院・外出ができない者が当該特殊な車輌の使用を伴う通院外出介助を受けたとき」のように支給要件に限定を付けることは可能か。
A. 可能である。
バス等の交通機関を利用しての通院等外出介助
Q. 指定訪問介護事業者がバス等の交通機関を利用して通院等の外出介助を行った際の、交通機関の料金については、利用者本人が負担すべきと考えるがいかがか。
A. 道路運送法等に抵触しない形で、指定訪問介護事業者が自らの車両を利用する形態や、外部の事業者から車両や運転手をチャーター（いわゆる社用車の形態）するなどの形態で外出介助を行う場合は別として、一般に、外部のバス等の交通機関の利用に係る料金（専ら訪問介護員に係る料金として特定されるものを除く。）については、外出する利用者と当該交通機関との間で支払いが行われるべきものであり、指定訪問介護事業所が肩代わりすることは、居宅サービス運営基準第20条の観点から、不適当と考える。また、チャーターによる場合にあっても、指定訪問介護事業者から外部の事業者に支払われるチャーター代について、個別の外出介助時の費用を、通常の料金と同様の算定方法によって支払うなど、事実上、料金を指定訪問介護事業者が肩代わりしているのと同様な形態については、同様である。
受診中の待ち時間
Q. 通院・外出介助における受診中の待ち時間の取扱について
A. 通院・外出介助における単なる待ち時間はサービス提供時間に含まない。院内の付き添いのうち具体的な「自立生活支援のための見守り的援助」は身体介護中心型として算定できる。なお、院内の付き添いなど居宅以外において行われる訪問介護については、居宅において行われる目的地（病院等）に行くための準備を含む一連のサービス行為とみなし得る場合に限り認められるため、院内の付き添い行為だけをもってして単独行為として算定することはできない。
事業所の体制等に係る届出
Q. 「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定する事業所の体制等に係る届出について
A. 「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定する事業者は新たに体制等の届出を行う必要がある。また、新たに体制等の届出を行わない事業所が「通院等のための乗車又は降車の介助」と同じ内容のサービスを行う場合は「身体介護中心型」を算定することはできない。なお、要介護4又は要介護5の利用者に対して、通院等のための乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して相当の所要時間（20分から30分程度以上）を要しかつ手間のかかる身体介護を行う場合には､その所要時間に応じた「身体介護中心型」の所定単位数を算定できることとされているが、これは「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定する事業者を前提としていることから、この場合も、新たに体制等の届出を行う必要がある。
事業所の指定において求められる「市町村意見書」の添付
Q. 「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定するに当たり、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」において、事業所の指定において求められる「市町村意見書」を添付しなくてもよいか。
A. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」において、訪問介護の「施設等の区分」については、事業所の運営規定において定める「指定訪問介護の内容」に従って記載することとされている。「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」において、「市町村意見書」の添付は求めていないが、届出の内容は事業所の運営規定において定める「指定訪問介護の内容」に合致していなければならない。
運転中の時間も含めての介護報酬の算定
Q. 指定訪問介護事業所の指定を受けているタクシー会社（いわゆる介護タクシー）において訪問介護員の資格を有する運転手が、タクシーを運転して通院・外出介助を行う場合は、運転中の時間も含めて介護報酬を算定してよいか。
A. 居宅を訪問した訪問介護員がタクシー運転手のみの場合は、運転中は運転に専念するため介護を行い得ず、また、移送（運転）の行為は、訪問介護サービスに含まれないことから、運転中の時間は介護報酬の算定対象とはならない。ただし、利用者の心身の状態等から走行中にも介護の必要があり、運転手以外に同乗した訪問介護員が介護を行うのであれば、走行中に行う介護の時間も介護報酬の算定対象となる。
乗車前の更衣介助等のサービスと降車後の移動介助等のサービスの算定
Q. いわゆる介護タクシーに係る報酬請求に関し、乗車前の更衣介助等のサービスと降車後の移動介助等のサービスにつき、当該サービスを一連の行為とみなして当該サービス時間を合計して報酬算定するのか、それとも、それぞれの時間に応じて別途に報酬算定するのか。
A. いわゆる介護タクシーによる移送等、介護保険の対象でないサービス（以下「保険外サービス」）が訪問介護等のサービスと継続して同じ利用者に提供された場合、当該保険外サービスとその前後の訪問介護等のサービスが一連性を有することが明らかであることから、一連のサービス提供時間のうち、介護保険の対象となるサービス提供時間分を合計した時間に基づき報酬を算定すべきである。したがって、乗車前と降車後のサービス提供時間を合計した時間により、訪問介護費のいずれの報酬区分に該当するかを判断することとなる。
例えば、下記のようなサービス形態の場合は、30分未満の身体介護1回として報酬算定することとする。
声かけ・説明（2分）→健康チェック、環境整備等（5分）→更衣介助（5分）→居室からの移動・乗車介助（5分）→気分の確認（2分）→移送（介護保険対象外）→降車介助・院内の移動・受診等の手続（5分）保険給付対象として評価される身体介護のサービス行為
Q. 通院・外出介助のサービスを提供する場合において、乗車前・降車後のサービスであれば、どのようなものであっても介護報酬の対象となるのか。
A. 保険給付対象として評価される身体介護のサービス行為は、要介護・要支援であるがために必要とされる行為に限られ、また、車の乗降介助などの各動作ごとに区分されるのではなく、健康チェックなどの準備やサービス後の後始末も含め、一連のサービスの流れによって区分される（「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について(H12.3.17厚生省老人保健福祉局計画課長通知）」参照）。例えば、家の中での着替え介助、ベッドから車椅子等への移乗介助、家の中からタクシーまでの移動介助、病院内での移動や受付の介助、会計の援助等であって、そのような援助がなければ通院が困難な者に対して真に必要なサービスを提供する場合に、その一連のサービス行為が保険給付の対象として評価されるものである。したがって、病院において要介護者が受診している間、介護等を行わず単に待っている時間や、訪問介護員の資格を有するタクシー運転手が、単にタクシーのドアを開けて要介護者が乗車するのを待っているような行為について、保険給付の対象とすることは適切でない。
病院⇒薬局⇒自宅の算定
Q. 病院間の移送は可能となったが病院⇒薬局⇒自宅は算定可能か。
A. 「通院等乗降介助について、目的地が複数ある場合であっても、居宅が始点または終点となる場合には、その間の病院等から病院等への移送や、通所系サービス・短期入所系サービスの事業所から病院等への移送といった目的地間の移送に係る乗降介助に関しても、同一の事業所が行うことを条件に算定可能」とありますので、算定可能です。
まとめ
家族が対応できない車椅子の方や一人にしておけない認知症の方などにどう対応すればいいのか、居宅のケアマネであれば悩んだこともあるはずです。市町村により細かい判断が違うこともあります。様々な市町村の見解を載せていますので、参考にしてください。どのように市町村が考えるのかを知ることが居宅ケアマネの助けになります。自分の判断に迷ったときは自分の事業所の市町村で判断を仰ぎましょうね。
病院への送迎は介護保険で行う介護タクシーと介護保険ではない福祉タクシーがありました。ただ、この呼び名は正式名称ではありません。病院内では利用者の対応をスタッフが行うべきでありますが、病院の事情により対応できないことがあります。一人で院内を移動できない、認知症のために目を離せない、一人でトイレに行くことができないなどの理由の場合は、担当のケアマネジャーがケアプランに位置付けることで院内の介助ができます。サービス担当者会議の議事録にその病院では院内介助をしてくれる人がいないなど、ヘルパーが必要な理由をはっきりと明記しましょうね。ただ、算定では実際に介助にあたった時間のみになるため、診察を待っている時間は算定されません。
病院のスタッフも足りませんが、訪問介護のヘルパーも人手不足のために長時間に及ぶ受診の付き添いを引き受けてくれる事業所が少ないことも事実です。どんな方も安心して病院受診できるようになるといいなと思っております。また、最近は介護保険外で付き添いを行う事業所も出てきています。様々な方法を検討しましょう。
